Nota: Este Comunicado de Prensa incluye información sobre la unidad auditada (Anejo 1), la clasificación y contenido de los hallazgos del informe (Anejo 2) y los miembros de la Junta de Directores y funcionarios principales que actuaron durante el período auditado (Anejo 3). 

Informe de Auditoría Completo en PDF

Realizamos una auditoría de las operaciones fiscales de la Corporación del Fondo del Seguro del Estado (Fondo) para determinar si se hicieron de acuerdo con la ley y la reglamentación vigentes.

Determinamos emitir varios informes de dicha auditoría. Este es el décimo informe y cubre aspectos relacionados con la formalización de contratos y pagos a proveedores de servicios médicos (parcial) y aspectos de servicios médicos gratuitos y servicios especializados prestados en el Hospital Industrial.   

Las pruebas efectuadas revelaron desviaciones de ley y de normas de sana administración y de control interno relacionadas con las operaciones objeto de este informe. Por ello, en nuestra opinión, dichas operaciones no se realizaron de acuerdo con la ley y la reglamentación aplicables.

A continuación se resumen los hallazgos 1 al 5, clasificados como principales:

1-a. El Fondo formalizó un contrato con un neurocirujano el 24 de agosto de 1992 con vigencia hasta el 30 de junio de 1993, a base de unas tarifas especiales. Por virtud de dicho contrato el Fondo realizó desembolsos por $158,749.  

Contrario a las normas de control, no se dejó constancia escrita de las razones para establecer en dicho contrato el pago de los servicios a base de las tarifas especiales, que resultaron ser más altas que las establecidas por el Fondo para otros médicos que le prestaban servicios, a quienes se les requería la misma especialidad.

La situación comentada no permite ejercer un control adecuado de la contratación de proveedores y el pago de servicios médicos. Además, propicia el ambiente para que se ejerza favoritismo en detrimento de los mejores intereses del Fondo.

b. Contrario a la Ley de Compensaciones por Accidentes del Trabajo y a las normas aplicables, en mayo de 1992 el Fondo pagó $5,375 a un neurocirujano por los servicios prestados a un paciente en octubre de 1985, fecha ésta en que el lesionado ya había sido dado de alta por el Fondo.

La situación comentada propició el pago indebido de fondos públicos por $5,375 al neurocirujano. Además, privó de recursos al Fondo por igual cantidad que podía utilizar para atender sus gastos operacionales.

c. Contrario a las disposiciones contractuales, y a base de unas pruebas realizadas, en facturas pagadas por $213,582, el Fondo pagó de más al neurocirujano $90,466 de mayo de 1996 a junio de 1997. Los pagos efectuados al neurocirujano por servicios prestados de octubre de 1993 a agosto de 1997 ascendieron a $735,141.

La situación comentada propició que se pagara indebidamente al neurocirujano $90,466 por servicios médicos pagados en exceso a las tarifas contratadas, o sea, un 42 por ciento de las facturas pagadas de mayo de 1996 a junio de 1997. Además, privó al Fondo de recursos por la misma cantidad necesarios para atender sus necesidades operacionales. Por otro lado, a base del resultado de nuestras pruebas podemos concluir que el Fondo pudo haber pagado indebidamente al neurocirujano $308,759 de octubre de 1993 a agosto de 1997 ($735,141 x 42 por ciento).

d. Contrario a normas de control administrativo, siete contratos formalizados con el neurocirujano entre noviembre de 1991 y octubre de 1997 se hicieron con efecto retroactivo. Los períodos de retroactividad fluctuaron entre 15 y 130 días consecutivos. Además, el 21 de diciembre de 1993 el Fondo emitió una autorización de pago a favor del neurocirujano mencionado para reconocer la prestación de servicios entre julio y septiembre de 1993, período durante el cual no habían contratos escritos entre las partes. Dicha autorización se conoce en el Fondo como resoluciones "Nunc Pro Tunc".

Las situaciones comentadas en el Apartado "d" no permiten al Fondo mantener un control adecuado de los pagos efectuados por servicios prestados. Además, pueden ser perjudiciales para el Fondo en caso de efectuar pagos por servicios prestados contrario a lo esperado.

e. Contrario a la reglamentación vigente los documentos justificantes de los servicios prestados a los obreros o empleados lesionados por dicho neurocirujano por los cuales el Fondo pagó $5,581 no fueron localizados.

La situación comentada no permite a la Unidad de Auditoría Interna corroborar la legalidad y corrección de los servicios médicos prestados. Además, puede propiciar el uso indebido de fondos públicos.

2-a. El examen realizado del proceso de preintervención llevado a cabo por los empleados y funcionarios de la División de Intervención de Documentos y de la Sección de Cuentas a Pagar reveló que éstos no cumplieron con los deberes y las responsabilidades establecidas en sus hojas de deberes y en las normas vigentes. Entre otras cosas, no verificaron:

- los contratos formalizados con el neurocirujano de modo que le sirvieran de guía en la preintervención adecuada de las facturas de éste,

- que los servicios facturados estuviesen en conformidad con las tarifas establecidas en los contratos formalizados,

- la exactitud y legalidad de las facturas sometidas para pago.

b. Contrario a las normas de sana administración un funcionario no consideró las cláusulas contractuales vigentes con el neurocirujano, al orientar a los preinterventores sobre las tarifas vigentes a pagarse por sus servicios.

Las situaciones comentadas en los apartados "a" y "b" no permiten al Fondo ejercer un control adecuado de los pagos realizados a los proveedores de servicios. Ello propicia el ambiente para que se realicen pagos indebidos, como los que comentamos en el Hallazgo 1-c.

3. De julio de 1992 a junio de 1995 el Fondo formalizó 1,359 contratos de servicios médicos por $60,927,581.¹ El examen realizado mediante pruebas de los referidos contratos reveló

desviaciones a las normas y a la reglamentación vigente aplicable a la formalización y administración de éstos. Entre ellas:

a. Los 14 contratos examinados fueron formalizados con efecto retroactivo. Los períodos de retroactividad fluctuaron entre 5 y 284 días consecutivos.

Además, en pruebas realizadas de la información recopilada en el Registro de Contratos de nuestra Oficina determinamos que de julio de 1995 a junio de 1997 el Administrador del Fondo formalizó 1,716 contratos de servicios médicos por $90,456,143 con efecto retroactivo. Los períodos de retroactividad fluctuaron entre 1 y 333 días consecutivos.

b. El examen del Registro de Contratos de nuestra Oficina reveló que de julio de 1991 a junio de 1997 el Fondo remitió 1,296 contratos de servicios médicos a la Oficina del Contralor con tardanzas entre 6 y 365 días consecutivos luego de transcurrido el término fijado por ley y la reglamentación para ello.

4-a. De agosto de 1996 a enero de 1997 el Fondo efectuó pagos por $62,599 a siete proveedores de servicios médicos sin que éstos tuviesen contratos vigentes.

Además, de noviembre de 1996 a septiembre de 1997 el Fondo emitió 14 autorizaciones para reconocer la prestación de servicios a cinco de los siete proveedores de servicios médicos en fechas en que no había un contrato escrito entre las partes (resoluciones "Nunc Pro Tunc"). Por dichos servicios el Fondo pagó $70,803.

b. Los expedientes de siete de los proveedores estaban incompletos, ya que les faltaba evidencia sobre documentos importantes relacionados, entre otras cosas, con la profesión médica.

Las situaciones comentadas impedían al Fondo ejercer un control adecuado de la formalización y administración de los contratos con proveedores de servicios médicos.

5. El Fondo no había establecido normas para la prestación de servicios médicos libre de costos en el Hospital Industrial. Además, se determinaron desviaciones a la reglamentación establecida para la prestación de servicios especializados en dicho Hospital, sin propósitos de lucro, a personas de la comunidad por accidentes no relacionados con el trabajo o por enfermedades ocupacionales. De julio de 1990 a junio de 1996 el Hospital brindó servicios libre de costos por $3,038,459 y servicios especializados por $604,924.

Dichas situaciones propician el ambiente para la prestación de servicios a pacientes que puedan pagar totalmente o por parte de los mismos, y que el Hospital Industrial se vea privado del reembolso de gastos que puede utilizar para atender su funcionamiento.

Anejo 1

CORPORACION DEL FONDO DEL SEGURO DEL ESTADO 
INFORMACION SOBRE LA UNIDAD AUDITADA

La Ley Núm. 45 del 18 de abril de 1935, según enmendada, conocida como "Ley de Compensaciones por Accidentes del Trabajo" (Ley Núm. 45) creó el Fondo del Seguro del Estado y la Oficina del Administrador del Fondo del Seguro del Estado. Ello con el propósito de promover el bienestar de los trabajadores de Puerto Rico en lo referente a accidentes, lesiones o enfermedades derivadas del empleo del obrero o empleado.

Por virtud de la Ley Núm. 83 del 29 de octubre de 1992 se creó la Corporación del Fondo del Seguro del Estado. Mediante dicha ley los poderes del Fondo son ejercidos por una Junta de Directores compuesta por siete miembros nombrados por el Gobernador con el consejo y consentimiento del Senado. Además, el Gobernador nombra al Presidente de la Junta. Las funciones de la Junta son, entre otras, nombrar al Administrador del Fondo (Administrador), establecer la estructura organizacional, aprobar reglamentos y el presupuesto de gastos e inversiones del Fondo.

El Administrador del Fondo es nombrado por un término de seis años y desempeña, entre otras, las funciones de administrar el sistema de personal, otorgar contratos, autorizar, efectuar y fiscalizar los desembolsos, y adquirir materiales, suministros, equipo, piezas y servicios que sean necesarios o convenientes para la operación del Fondo.

Por otro lado, el Fondo tiene un Consejo Médico Industrial (Consejo) el cual está constituido por siete miembros nombrados por el Gobernador, con el consejo y consentimiento del Senado. El Gobernador nombra al Presidente de dicho Consejo. Este tiene, entre otras funciones, las de mantenerse al tanto de los últimos adelantos de la ciencia en el tratamiento de los lesionados, diseñar guías para el tratamiento adecuado para las condiciones médicas más comunes que presentan los obreros y empleados que se acogen a los beneficios del Fondo y brindar asesoramiento médico que necesite la Junta y el Administrador.

Las funciones del Fondo se realizan a través de varias oficinas o áreas de trabajo ubicadas en la Oficina Central, el Hospital Industrial y nueve oficinas regionales localizadas en San Juan, Bayamón, Arecibo, Mayagüez, Ponce, Caguas, Humacao, Carolina y Aguadilla.

Las oficinas regionales y el Hospital Industrial cuentan con un Director Regional y un Administrador, respectivamente. Además, cuentan con un Director Médico, oficinas administrativas y las áreas de clínicas médicas. En éstas el Fondo provee servicios médicos a obreros y empleados lesionados.

Los recursos para financiar las actividades operacionales del Fondo provienen principalmente de recaudaciones por primas de seguros. Durante los tres años fiscales del 1994-95 al 1996-97 el Fondo generó ingresos de sus operaciones por $1,404,026,384 y tuvo gastos operacionales por $1,350,937,526, según se indica en la tabla que presentamos en la página siguiente:

Anejo 2

CORPORACION DEL FONDO DEL SEGURO DEL ESTADO 
CLASIFICACION Y CONTENIDO DE LOS HALLAZGOS

En nuestros informes de auditoría se incluyen los hallazgos significativos determinados en las pruebas realizadas. Estos se clasifican como principales y secundarios. Los principales incluyen desviaciones de disposiciones con un efecto material, tanto en el aspecto cuantitativo como el cualitativo, sobre las operaciones de la entidad auditada. Se clasifican como hallazgos secundarios los que consisten en faltas o errores que no han tenido consecuencias graves.

Los hallazgos de este informe están presentados a base de atributos establecidos conforme a las normas de redacción de informes de esta Oficina. El propósito es facilitar al lector una mejor comprensión de la información ofrecida. Cada uno de ellos consta de las siguientes partes:

1. Situación - Los hechos encontrados en la auditoría indicativos de que no se cumplió con uno o más criterios.

2. Criterio - El marco de referencia para evaluar la situación. Es principalmente una ley, reglamento, carta circular, memorando, procedimiento, norma de control interno, norma de sana administración, principio de contabilidad generalmente aceptado, opinión de un experto o juicio del auditor.

3. Efecto - Lo que significa, real o potencialmente, no cumplir con el criterio.

4. Causa - La razón fundamental por la cual ocurrió la situación.

Al final de cada hallazgo se hace referencia a las recomendaciones que se incluyen en el informe para que se tomen medidas correctivas sobre los errores, irregularidades o actos ilegales señalados.

Cuando ello lo amerite, se incluye al final del hallazgo información sobre la contestación de la gerencia con respecto a los asuntos señalados.

Anejo 3

CORPORACION DEL FONDO DEL SEGURO DEL ESTADO 
Miembros de la Junta de Directores y funcionarios principales
 que actuaron durante el período auditado

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¹   Información determinada mediante una base de datos creada por nuestros auditores.

²   En el año fiscal 1994-95 se aumentó por $33,106,495 la reserva para el pago de los beneficios de compensación y de servicios, médicos y los honorarios de abogados. Dicha transacción se registra como gasto en el año en que se reconoce. Las cantidades destinadas a estas partidas se establecen por recomendación de los actuarios, a base de la experiencia de gastos y de las proyecciones para los años futuros.

³  La Junta de Directores comenzó a nombrarse en enero de 1993, conforme a la Ley Núm. 83 del 29 de octubre de 1992.

⁴  Vacante del 29 de octubre de 1992 al 9 de enero de 1993 y del 1 de julio al 17 de agosto de 1993.

⁵  Vacante del 29 de octubre de 1992 al 14 de marzo de 1994 y del 2 de febrero al 30 de junio de 1997.

⁶  Vacante del 29 de octubre de 1992 al 9 de enero de 1993.

⁷  Puesto de nueva creación.

⁸ Anteriormente se conocía como Director del Area de Administración y Recursos Fiscales. Dicho puesto fue creado con vigencia a partir del 1 de noviembre de 1991.

⁹ Anteriormente se conocía como Director del Area de Servicios Médicos. Estuvo vacante del 1 de julio al 22 de septiembre de 1985.

¹⁰ Hasta el 31 de diciembre de 1996 se conocía como Director del Area de Servicios Regionales.